Wat doet Altrecht bij incidenten?

 

Waar mensen bij elkaar zijn, gaan soms dingen mis. Dat geldt zeker voor organisaties als Altrecht waar zorg wordt geboden en er dagelijks vele honderden menselijke contacten zijn. Meestal gaat het om kleine dingen, soms om ernstiger situaties. Dat noemen we incidenten. Wat doet Altrecht bij incidenten?

Alle incidenten worden geregistreerd
Altrecht legt alle incidenten (grote én kleine) vast in een speciaal systeem dat we het ‘Meldloket Incidenten’ noemen. Door dit registreren houden we overzicht over de zaken die misgaan en kunnen we dus ook beter goede maatregelen nemen om fouten in de toekomst te voorkómen. De medewerkers van de zorgeenheden registreren incidenten zelf in het Meldloket. Alle zorgeenheden krijgen een periodiek overzicht van de incidenten, zodat deze besproken kunnen worden en men verbetermaatregelen kan nemen.

Zeer ernstige incidenten
Zeer ernstige incidenten noemen we calamiteiten. Ze komen niet vaak voor, maar als ze gebeuren, moeten we ze melden bij de Inspectie. Dat staat in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. Volgens deze wet is een calamiteit een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood of tot ernstige schadelijke gevolgen voor een patiënt van de organisatie heeft geleid. Je kunt dan bijvoorbeeld denken aan iemand die ernstig letsel oploopt door te vallen of door het innemen van verkeerde medicijnen. Of een patiënt brengt ernstig letsel toe aan een andere persoon. Ook grensoverschrijdend gedrag, zoals seksueel misbruik, wordt tot de calamiteiten gerekend. Calamiteiten kunnen binnen een organisatie gebeuren, maar ook buiten als een patiënt in ambulante behandeling is.

Melden en onderzoeken
Calamiteiten melden we dus bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het is niet de bedoeling dat organisaties op fouten worden afgerekend, maar wel dat geleerd wordt van wat fout gaat. En dat we daarmee dezelfde fouten in de toekomst voorkómen.

Als we een calamiteit bij de Inspectie hebben gemeld, vraagt de inspectie altijd om een intern onderzoek. Dit interne onderzoek gebeurt doorgaans via de zogenaamde Prisma-methode. Bij zeer ernstige calamiteiten wordt onderzoek gedaan met een externe voorzitter. En in zeer uitzonderlijke gevallen kan de Inspectie besluiten zelf een onderzoek te doen.

Zelfdoding
Ook onder de patiënten die bij Altrecht in behandeling zijn, komen zelfdodingen voor. Een zelfdoding wordt altijd nabesproken op de afdeling, zoveel mogelijk met naasten en/of andere betrokkenen. Zelfdodingen hoeven niet bij de Inspectie te worden gemeld, behalve als de patiënt een juridische maatregel had, zoals een rechterlijke machtiging (RM) of een Inbewaringstelling (IBS), of als er duidelijk sprake is van een tekortkoming in de zorg. De Inspectie kan wel komen controleren of we een zelfdoding goed nabesproken hebben.

Vervolg
Na een calamiteit moeten we binnen 8 weken aan de Inspectie rapporteren naar aanleiding van het interne onderzoek. Als er meer tijd nodig is voor het onderzoek, kunnen we hier toestemming voor vragen aan de Inspectie. In het rapport staat ook een verbeterplan beschreven. De uitvoering van verbeteringen is sowieso één keer per 4 maanden onderwerp van gesprek tussen de leidinggevenden en de raad van bestuur. Als het om verbeterpunten/-acties gaat bij een calamiteit, dan laten de leidinggevenden per maand weten aan de raad van bestuur hoe het ermee staat.

Ook kan de Inspectie besluiten onaangekondigd langs te komen om te kijken of de verbeteringen echt aangebracht worden.

Altrecht vindt het leren van fouten zó belangrijk, dat we liever te veel dan te weinig calamiteiten melden. Ook bespreken we calamiteiten en verbeteringen zoveel als mogelijk na met de patiënt en diens naasten.

Hoe vaak gebeuren er ernstige calamiteiten?
Om een idee te geven hoe vaak ernstige calamiteiten plaatsvinden:

Per jaar worden gemiddeld 3 tot 4 meldingen aan de Inspectie gedaan en vinden er zo’n 6 interne onderzoeken plaats.