ADHD, de hersenen en medicijnen

Als de diagnose ADHD is gesteld, kan de hulpverlener van Altrecht Jeugd je voorstellen om de behandeling te ondersteunen met medicijnen. Medicijnen zijn bij kinderen en jeugdigen met ADHD de meeste effectieve en best onderbouwde manier van behandelen. Het wordt daarom aanbevolen boven een behandeling die louter is gericht op gedragsverandering.

Vorm en functie van de hersenen: “Het zit tussen je oren”

Bij groepen kinderen met ADHD en kinderen zonder ADHD zijn verschillen in de vorm en functie van de hersenen gevonden. Het voorste deel van de hersenen (de frontaal kwab) is wat dunner en de kleine hersenen (cerebellum) zijn iets kleiner. De hersenen van kinderen met ADHD “rijpen” iets trager dan bij jongeren zonder ADHD.
De hersenen van jongeren met  ADHD hebben meer hersenbanen nodig om alle hersenonderdelen die met ADHD te maken hebben goed met elkaar te kunnen laten samenwerken. Zonder medicijnen hebben de hersenen meer hersenbanen nodig om samen te werken. Met medicijnen hebben de hersenen minder banen nodig.
Dit zie je ook terug in het suikerverbruik van de hersenen. Na het instellen op medicatie neemt het suikerverbruik af. Je kunt dus zeggen dat ADHD tussen de oren zit, want het gaat om de hersenen die er iets anders uitzien en iets anders werken.

Twee stoffen zijn bij ADHD van groot belang: dopamine (DA) en noradrenaline (NA). De medicatie is er op gericht deze stoffen in de hersenen te verhogen.

Medicatie

Medicatie leidt bij ruim 70%  van de kinderen en jongeren met ADHD tot verbetering van de klachten. Medicatie leidt ook tot verbetering van het sociale gedrag en soms ook tot vermindering van opstandig gedrag. De belangrijkste werking van medicatie is dat het een kind beter bereikbaar maakt voor de omgeving en voor zichzelf. Het kind luistert beter en reageert redelijker. Het kind kan beter doorwerken aan taken, wat goed is voor de leerprestaties. De medicijnen kunnen een gunstige invloed hebben op de motoriek.

ADHD-medicijnen

Er zijn 4 groepen medicatie:

  • Stimulantia: kort- middellang en langwerkend
  • Atomoxetine
  • Tricyclisch anti depressivum (TCA)
  • Clonidine (Dixarit R)

Stimulantia

Stimulantia zijn te verdelen in middelen op basis van methylfenidaat of dexamfetamine.

In de groep methylfenidaat zijn er kortwerkende middelen zoals tabletten Ritalin of Medikinet. De werkzaamheid is drie tot voer uur
Er zijn middellang werkende middelen zoals capsules Medikinet of Equasym. De werkzaamheid is zes tot acht uur
Het langwerkende middel is Concerta, de werkzaamheid is tien tot twaaf uur

Tabletten of capsules met dexamfetamine (dexedrine) werken vier tot zes uur.

Bijwerkingen van stimulantia

Alle medicijnen hebben bijwerkingen. Of en hoe die bijwerken voorkomen is van tevoren niet te voorspellen, het wisselt per persoon. Als bijwerkingen optreden is dat meestal in de eerste dagen dat een medicijn wordt gebruikt of als de dosering wordt verhoogd. Meestal gaan de bijwerkingen voorbij, maar niet altijd.
Bij stimulantia zijn dit de meest voorkomende bijwerkingen:
• Tijdens de eerste dagen en bij het verhogen van de dosering: hoofdpijn, buikpijn of misselijkheid. Dit gaat meestal over.
• Langer aanhoudende bijwerkingen zijn eetlustvermindering, gewichtsverlies, soms groeivertraging, inslaapproblemen, rusteloosheid, hartkloppingen, tics, in de war zijn, moeheid, geïrriteerde stemming, dwangmatig gedrag.
Bijwerkingen bij langdurig gebruik van stimulantia zijn verminderde eetlust en inslaapproblemen. Er zijn helaas geen studies bekend over het effect van deze medicijnen na bijvoorbeeld 20 jaar.
 
Het is belangrijk om bij de start van de behandeling de bijsluiter na te lezen op minder vaak voorkomende bijwerkingen. Er zijn weinig aanwijzingen voor nadelige effecten van het gebruik van stimulantia op lange termijn. Ook zijn er geen aanwijzigen dat deze middelen leiden tot kanker of verminderde vruchtbaarheid. In de loop van de tijd blijkt dat het gebruik van stimulantia soms na enkele jaren kan worden gestopt. De hersenen zijn verder gerijpt, de manier van omgaan met ADHD-klachten is verbeterd. Het begrip van de omgeving is vergroot. Het is belangrijk om dit regelmatig te bespreken met de behandelaar.
De combinatie met andere geneesmiddelen kan de werking van stimulantia beïnvloeden. Vraag hiernaar bij de apotheek of arts.

Opiumwet

Stimulantia vallen onder de Opiumwet. Dit houdt in dat de arts het recept op een bepaalde manier moet uitschrijven. De eerste keer krijg je medicatie voor 2 weken mee, daarna steeds voor 4 weken.

Stimulantia en vakantie

Het is verstandig om bij vakantie naar een Schengenland (Belgie, Denemarken, Duitsland, Finland, Frankrijk, Griekenland, IJsland Italië, Luxemburg, Noorwegen, Oostenrijk, Portugal, Spanje, Zweden, Estland, Letland, Litouwen, Polen, Hongarije, Malta, Tsjechië Slowakije, Slovenië en Zwitserland)  een zogeheten Schengenverklaring mee te nemen. Die kun je downloaden via www.igz.nl. Je vult de verklaring in voor een deel zelf in, de dokter doet de rest.

Je moet de verklaring opsturen naar Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg (CIBG), Postbus 16114, 2500 BC Den Haag.

Houd er rekening mee dat het tegen de vakantieperiodes druk is en het langer duurt voordat je de verklaring terug krijgt met een stempel van de CIBG.
De verklaring is wettelijk niet verplicht, maar kan voorkomen dat je bijvoorbeeld lange tijd bij de grens stil moet staan, als je wordt aangehouden. Bij vakantie naar een niet Schengenland is het aan te raden even met het consulaat of de ambassade te bellen welke domenten er nodig zin. Vaak is een Engelstalige brief van je arts voldoende.

Stimulantia en (top)sport

Voordeel van ADHD kan zijn dat je vaak snel en impulsief bent, houdt van een uitdaging en een doorzetter bent. Er zijn dan ook veel jongeren met ADHD die topsport bedrijven. Vraag na bij je coach of je sportbond of je een verklaring moet laten invullen door de arts dat je ADHD-medicatie gebruikt. Deze middelen staan op de dopinglijst. Het zou zonde zijn als je wordt geschorst!

Atomoxetine (Strattera)

Atomoxetine is vaak een tweede of derde keuzemiddel voor de behandeling van ADHD. Het vermindert dus de hyperactiviteit en impulsiviteit en verbetert de aandacht en concentratie.  Het is een middel dat 24 uur werkt en eens per dag geslikt kan worden, meestal ‘s ochtends bij het ontbijt. Het voordeel van dit middel is dat het niet onder de Opiumwet valt. Het is niet verslavend bij verkeerd gebruik. Een dadeel is nadeel dat het een duur middel is, dat niet altijd wordt vergoed door de verzekering. Ook kan het soms vervelende bijwerkingen hebben. Ook moet de dosering, die gegeven wordt afhankelijk van het gewicht, in enkele weken worden opgebouwd. Bij een passende dosering kan het nog vier of zes, soms zelfs negen weken duren voor er een maximaal effect optreedt. Soms worden atomoxetine en een stimulantium tegelijkertijd gegeven. Dat kan zijn in de periode van afbouw van het ene en opbouw van het andere middel. Soms is de ADHD zo ernstig dat 2 medicijnen nodig zijn.

Bijwerkingen van atomoxetine

Bijwerkingen van atomoxetine kunnen onder andere zijn: hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid, verminderde eetlust, moeheid, inslaapproblemen, obstipatie en huidreacties. Soms ook koude handen of voeten, een langdurige stijve penis, epilepsie, labiliteit (snel huilen), prikkelbaarheid of agressie, somberheid/depressie en geen zin meer hebben om te leven. Neem in dat laatste geval meteen contact op met je arts. Heel af en toe heeft atomoxetine effect op de lever: de ontlasting krijgt de kleur van stopverf, de urine wordt bruin (als bokbier), de rechterkant van de buik kan pijnlijk zijn. Neemt dan meteen contact op met de arts. Het effect op de lever verdwijnt bij het stoppen van de atomoxetine.
Daarnaast kan het effect hebben op de bloeddruk en hartslag, die verhoogd kunnen worden. Ook afvallen en vertraging van de groei kunnen optreden.

TCA en clonidine

De middelen uit de 3e en 4e groep worden ‘off label’ voorgeschreven. Dat wil zeggen dat deze middelen niet geregistreerd zijn voor de behandeling van ADHD. Er zijn verschillende wetenschappelijke onderzoeken verricht bij kinderen en jongeren naar het effect en de (bij)werking van deze middelen. Ze blijken te werken bij ADHD, echter minder sterk dan de middelen uit de eerste twee groepen. Bij deze middelen is regelmatige controle van het bloed en het hart nodig.
TCA’s  zijn medicijnen die bedoeld zijn voor de behandeling van depressie en angst. Clonidine is eigenlijk een middel tegen een hoge bloeddruk. Clonidine wordt nog al eens voorgeschreven als er sprake is van tics al dan niet in combinatie met  ADHD.

Omgaan met bijwerkingen

Inslaapproblemen: inslaapproblemen die ontstaan door het medicijngebruik kunnen soms worden verholpen door een ander middel te kiezen,  het tijdstip van inname te veranderen, juist nog een extra dosis medicatie (stimulantia) te nemen, ontspanningsoefeningen te doen (zie oefeningen op www.webwoud.nl) of melatonine te proberen. Dagelijks op hetzelfde tijdstip naar bed gaan en op hetzelfde tijdstip opstaan is ook goed voor het dag-en-nachtritme. Het beperken van het gebruik van koffie, thee, cola of andere cafeïne houdende dranken vermindert ook inslaapproblemen. Sommige mensen worden moe, anderen juist actief van een bad, douche of sporten in de avond. Dat moet ieder voor zich uitproberen.
Het is niet handig voor het slapen gaan achter een beeldscherm te zitten (tv, computer, DS, PSP, Wii) omdat het licht daarvan de natuurlijke melatonine productie onderdrukt.

Eetlustvermindering en afvallen: We adviseren om de medicatie op een volle maag te nemen. Als de stimulantia zijn uitgewerkt, gaan kinderen vaak weer honger voelen en willen ze bijvoorbeeld net voor het naar bed gaan iets eten. Als je afvalt, kn je gerust iets (gezonds) eten na het avondeten. Het wordt aanbevolen om zes eetmomenten op de dag te hebben als je afvalt: ontbijt, lunch en avondeten en 3 tussendoortjes. Het is beter om zes kleinere eetmomenten te hebben dan om maaltijden over te slaan. Kies voor calorierijke producten: volle melk, yoghut en vla, volvette kaas en worst, noten. Laat je eventueel via de huisarts verwijzen naar een diëtist.

Misselijkheid: inname op een volle maag kan dit probleem verminderen. Bij atomoxetine kan je (tijdelijk) proberen de medicatie bij het avondeten te nemen. Die maaltijd is doorgaans wat vetter. Tips van patiënten en hun ouders zijn: visolie bij de atomoxetine of  een slokje priklimonade of zwarte koffie.

Moeheid: dit treedt nog al eens op bij atomoxetine. Tijdelijk de medicatie in de avond nemen of de doseringen spreiden over de dag kan helpen. Moeheid bij stimulantia gebruik duidt vaak op een te hoge dosis. Neem contact op met je arts.

Controles en duur van de behandeling

Bij de start van de behandeling worden het gewicht, de bloeddruk, de hartslag en de lengte van het kind gemeten. Bij elke controle wordt dit herhaald. Bij de controles bespreken we de effecten en bijwerkingen. De werking van de medicatie moet natuurlijk groter zijn dan de bijwerkingen.
De controles zijn in het begin van de behandeling tamelijk frequent. Naast afspraken bij je arts kan dit ook telefonisch of per email. Later, als de behandeling aan slaat en de dosis niet meer hoeft te worden veranderd, volstaan we met één controle per drie maanden of later zelfs eens per half jaar. In deze stabiele fase kan de behandeling worden overgedragen naar de huisarts. In het algemeen wordt de behandeling langdurig voortgezet, maar altijd afhankelijk van het resultaat.
Bij het starten van de medicatie krijg je een opbouwschema mee naar huis.

Proefstops

We raden af om in het weekend of in de vakantie te stoppen met de medicatie. De behandeling is ingesteld om het goede functioneren ook in deze perioden te bevorderen. In het geval van stimulantia is een proefstop soms zinvol als er een duidelijke verminderde eetlust is of een kind te traag groeit. Bespreek de voor- en nadelen van het stoppen met je arts. Als we helemaal met de medicatie willen stoppen kunnen we een proefstop afspreken. Dit doen we nooit in de vakantie. We willen het effect namelijk niet alleen thuis maar ook op school of op het werk kan zien. De proefstop duurt twee of drie weken.
Het is niet verstandig om atomoxetine in het weekend of in de vakanties te stoppen. In het weekend kunnen kinderen en jongeren er onthoudingsverschijnselen van krijgen. Dit duidt niet op verslaving, maar het lichaam mist dan een stofje dat het dagelijks krijgt via het medicijn. Het is ook niet handig atomoxtine te stoppen in de vakantie. Het duurt namelijk een aantal weken voordat het goed is ingewerkt.

Keuze van het ADHD medicijn

Keuze voor een ADHD medicijn is maatwerk. De keuze is van diverse factoren afhankelijk:
• De gewenste werkingsduur
• eerdere ervaring met ADHD medicijnen
• de kosten
• slikproblemen
• het risico op verslaving
• bijkomende andere problemen zoals tics, somberheid of angst.
Soms worden ADHD-medicijnen gecombineerd.

Medicatie en leeftijd

Methylfenidaat in de kort- of langwerkende vormen zijn geregistreerd voor de behandeling van ADHD bij kinderen en jongeren tussen 6 en 18 jaar. Atomoxetine is ook geregistreerd voor de behandeling van kinderen en jongeren met ADHD tussen 6 en 18 jaar. Boven de 18 jaar mag het worden voor geschreven als het al voor het 18e jaar is gestart. Buiten deze leeftijden wordt de medicatie “off label” voorgeschreven. Binnen Altrecht bestaat wel ervaring met het voorschrijven van deze middelen onder de 6 jaar en boven de 18 jaar. De arts kan het gebruik ervan met je bespreken.

Verslaving

Patiënten met ADHD lopen een verhoogd risico op verslaving aan nicotine, alcohol, drugs, gokken en dergelijke. Er zijn diverse studies die uitwijzen dat behandeling van ADHD onder andere met medicijnen zoals de stimulantia dit risico verlagen. Andere studies meten dit effect niet of laten zien dat het risico toch hoger blijft, ook al is er behandeling. De ADHD medicijnen uit de groep van de stimulantia kunnen verslavend zij als ze niet worden gebruikt zoals de arts ze voorschrijft. Je moet hierbij denken aan het versnijden of fijn stampen van de medicijnen om dit te snuiven of te spuiten. Of het in veel hogere dosis gebruiken dan voorgeschreven. Op sommige middelbare scholen wordt de ADHD medicatie verhandeld.

Alcohol en drugs

Globaal kunt je zeggen dat ADHD medicatie het effect van alcohol of drugs twee tot drie keer versterkt. Je zult dus sneller de (negatieve) effecten van deze middelen merken. Zelfs als naar je gevoel het medicijn niet meer werkt op de ADHD symptomen zit het vaak nog wel in het bloed en heeft het dat versterkende effect.

Verkeer

Bij het behalen van het rijbewijs is een geschiktheidsverklaring nodig als je ADHD hebt. Die kun je verkrijgen via het CBR. Een specialistisch rapport is nodig. Per persoon wordt er gekeken of iemand al dan niet geschikt is te rijden met een rijbewijs. Stimulantia verbeteren de verkeersdeelname.
Atomoxetine kan enige moeheid en slaperigheid geven overdag, vooral aan het begin. Pas dus op in het verkeer.

Huisarts

Als de medicatie (stimulantia) goed is ingesteld, wordt de controle en het voorschrijven overgedragen aan de huisarts. De huisarts kan altijd met jU voor jou overleggen over de medicatie of terugverwijzen.
Tot die tijd schrijven wij de medicatie voor en kan je via ons recepten krijgen.
Ons advies is om zelf elk half jaar een afspraak te maken voor de controle van de dosering, de bijwerkingen, de lengte, het gewicht, de bloeddruk en de hartslag bij de huisarts.

In de regio Utrecht is er samen met de huisartsen, kinderartsen en kinder- en jeugdpsychiaters een zorgprogramma ADHD gemaakt. Hierin vindt de huisarts allerlei informatie over ADHD, maar ook waar hij/zij bij de medicatiecontroles op moet letten. Dit zorgprogramma is te downloaden via http://www.rhijnhuysen.nl/algemeen/ketenprogrammas/adhd.html
Je kunt daar ook de nodige informatie over ADHD, medicatie en werkingsduur vinden.

Meer informatie over ADHD

Meer informatie over ADHD, behandeling en medicatie vind je via de website van het kenniscentrum kinder- en jeugdpsychiatrie http://www.kenniscentrum-kjp.nl/.
Overigens vind je daar informatie over allerlei kinder- en jeugdpsychiatrische aandoeningen.
Het kenniscentrum kinder- en jeugdpsychiatrie heeft een website voor jongeren gemaakt met allerlei informatie over psychiatrische aandoeningen, verhalen van jongeren zelf, informatie voor spreekbeurten en nog veel meer: www.brainwiki.nl

Kosten

De (middel) langwerkende ADHD-medicatie Concerta, Medikinet, Equasym en Strattera wordt niet door alle zorgverzekeraars vergoed. Soms is het nodig om een aanvullende ziektekosten verzekering af te sluiten. Het is van belang om de kosten die u zelf moet betalen voor de medicatie af te zetten tegen de kosten van een extra verzekering. Via de website van Balans, http://www.balansdigitaal.nl/, de oudervereniging voor onder andere ADHD kunt u informatie vinden over de verschillende verzekeringen. Houd er rekening mee dat verzekeringen per jaar hun pakket kunnen aanpassen.
U kunt jaarlijks voor 1 januari van verzekering veranderen.
Globaal kost, afhankelijk van de dosering, Concerta tussen de € 30 en €-50 euro per maand, Medikinet en Equasym tussen € 20 en € 40 euro per maand en Strattera € 90 euro per maand. De kosten wisselen soms iets in de loop van de tijd.

Tips voor de vergoeding van de kosten van (middel)langwerkende medicatie en aanvullende hulp bij ADHD:
Gemeenten hebben soms voor mensen met een laag inkomen collectiviteitsverzekeringen met bepaalde ziektekosten verzekeraars afgesloten waarbij u voor een aantrekkelijk tarief een goede verzekering kunt afsluiten.
Sommige gemeenten hebben voor mensen met een laag inkomen een extra vergoeding door bijvoorbeeld (een deel van) de eigen bijdrage te vergoeden.
Voor mensen in de bijstand hebben gemeente vaak mogelijkheid bijzondere (ziekte)kosten te vergoeden.
Sommige gemeenten kennen categoriale bijstand. De regeling is bedoeld voor bepaalde groepen zoals ouderen en chronisch zieken. ADHD wordt soms door een gemeente als chronische aandoening gezien. Aanvraag hiervoor loopt via de Sociale Dienst van uw gemeente.
Wet Maatschappelijk Ondersteuning (Wmo): De Wmo is er voor om mensen zo lang mogelijk zelfstandig te kunnen. laten functioneren met hun beperking. Hulp bij opvoeding van de kinderen, huishoudelijke hulp of mantelzorg kan hier onder vallen. De gemeente bepaald per individu of u in aanmerking kot voor vergoeding. Informatie via Postbus 51, telefoon 0800-8051 (gratis).

Persoonsgebonden Budget (PGB): met het PGB kunt u hulp zelf inkopen die u nodig hebt bijvoorbeeld hulp in de huishouding, speciale vakantiekampen, extra aandacht voor uw kind met ADHD. Informatie vind u via www.persaldo.nl en www.pgb-plein.nl.

Belastingaftrek “specifieke zorgkosten”: kosten die u maakt voor onder andere medicijnen kunt u in sommige gevallen aftrekken van de belasting over “aftrek specifieke zorgkosten”. De uitgaven moeten boven een bepaalde drempel uitkomen en niet (deels) worden vergoed via uw ziektekosten verzekering. Informatie via www.belastingdienst.nl

Tegemoetkoming lage inkomens: hebt u een laag inkomen, betaalt u weinig belasting en hebt u specifieke zorgkosten, dan zou u een beroep kunnen doen op de fiscale tegemoetkomingsregeling. Hiervoor kunt u een T-biljet of aangifte biljet invullen. Informatie via www.belastingdienst.nl

Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg): De Wtcg is bedoeld voor mensen met een chronische aandoening. U kunt een tegemoetkoming krijgen in de extra kosten die u maakt.  ADHD is een chronische aandoening. Informatie via ww.veranderingenindezorgd.nl of via Postbus 51, telefoon 0800-8051

TOG-regeling: De regeling Tegemoetkoming Onderhoudskosten thuiswonende Gehandicapte kinderen (TOG)  kunt u aanvragen bij de Sociale verzekeringsbank www.svb.nl, die ook de kinderbijslag uitkeert. Een medische toetsing vindt altijd plaats.

Altrecht Jeugd

ADHD & gedragsstoornissen bij kinderen en jongeren